Q1. 您在職的職位是：（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 您的收入（）（單選題）

Q4. 學(xué)生的姓名：（填空題）

Q5. 本人及共同生活的家庭成員在津直接接觸抵津不滿14天的湖北地區(qū)人員(包括天津本地疑似、確診病例)（單選題）

• 是

• 否

Q6. 14天內(nèi)是否有接觸史(湖北武漢、天津?qū)氎?（單選題）

• 是

• 否

Q7. 學(xué)生本人及共同生活的家庭成員，14天內(nèi)是否有從黑龍江省哈爾濱市、牡丹江市、綏芬河市;內(nèi)蒙古呼倫貝爾市、滿洲里市;廣東省廣州市、深圳市、揭陽市;山東省青島市抵津人員接觸（單選題）

• 是

• 否

Q8. 學(xué)生本人及共同生活的家庭成員，14天內(nèi)是否有與從吉林省舒蘭市抵津人員接觸情況（單選題）

• 是

• 否

Q9. 本人及共同生活的家庭成員14天內(nèi)是否去過北京（單選題）

• 是

• 否

Q10. 本人及共同生活的家庭成員，14天內(nèi)是否有從北京市東城區(qū)天壇街道，海淀區(qū)永定路街道、青龍橋街道，朝陽區(qū)十八里店，大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)、黃村鎮(zhèn)、大光天宮院街道、觀音寺街道，豐臺南苑街道、盧溝橋鄉(xiāng)、大紅門街道，石景山八寶山街道，抵津的情況（如果有注明地點）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 學(xué)生是否有(嘔吐、腹瀉、干咳、乏力、咽痛)等癥狀（如果有請在是寫明癥狀）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 疫情排查:學(xué)生本人及共同居住的家庭成員體溫是否正常(體溫不超過37.3，如果家庭成員體溫異常請寫明姓名及體溫）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 今日晨測體溫: (請?zhí)顚懢唧w數(shù)值)（填空題）

Q14. 本人是否在津（單選題）

• 是

• 否

Q15. 家人是否在津（如果不在津，請寫姓名和地點）（單選題）

• 是

• 否