Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡是？（單選題）
Q3. 你所在的年級？（單選題）
Q4. 您采用的是哪一種掛號方式?（單選題）
A窗口掛號
B預約掛號（如電話、網(wǎng)絡、微信等）
C自助掛號機掛號
D其他方式
Q5. 此醫(yī)院掛號是否方便?（單選題）
A非常不方便
B不太方便
C比較方便
D非常方便
E不知道
Q6. 掛號服務人員對您是否尊重?（單選題）
A非常不尊重
B不太尊重
C比較尊重
D非常尊重
E我沒有接觸過掛號服務人員
Q7. 掛號服務人員是否仔細傾聽您講話?（單選題）
A非常不仔細
B不太仔細
C比較仔細
D非常仔細
Q8. 醫(yī)生對您是否尊重?（單選題）
A非常不尊重
B不太尊重
C比較尊重
D非常尊重
Q9. 醫(yī)生是否仔細傾聽您講話?（單選題）
A非常不仔細
B不太仔細
C比較仔細
D非常仔細
Q10. 醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題?（單選題）
A完全聽不懂
B基本聽不懂
C基本能聽懂
D完全能聽懂
Q11. 護士對您是否尊重?（單選題）
A非常不尊重
B不太尊重
C比較尊重
D非常尊重
E沒有接觸過護士
Q12. 護士是否仔細傾聽您講話?（單選題）
A非常不仔細
B不太仔細
C比較仔細
D非常仔細
Q13. 護士是否用您聽得懂的方式解釋問題?（單選題）
A完全聽不懂
B基本聽不懂
C基本能聽懂
D完全能聽懂
Q14. 醫(yī)院內(nèi)的路標和指示是否明確?（單選題）
A非常不明確
B比較不明確
C比較明確
D非常明確
Q15. 您對醫(yī)院服務設施的整體印象如何?(比如座椅、電梯、飲水設備)（單選題）
A非常不滿意
B不太滿意
C比較滿意
D非常滿意
Q16. 醫(yī)院的廁所是否清潔無異味?（單選題）
A非常不清潔
B不太清潔
C比較清潔
D非常清潔
E我沒有使用過
Q17. 醫(yī)院的空間布局是否便利?（如分診、掛號、診室、檢查、收費等部門的樓層、距離）（單選題）
A非常不便利
B不太便利
C比較便利
D非常便利
Q18. 診療過程中，醫(yī)務人員是否注意保護您的隱私?（如檢查時是否拉上幕簾）（單選題）
A非常不注意
B不太注意
C比較注意
D非常注意
Q19. 看病期間，您的抱怨和不滿能否及時得到回應?（單選題）
A非常不及時
B不太及時
C比較及時
D非常及時
E我沒有抱怨或不滿
Q20. 您認為哪一個數(shù)字最能代表您對此醫(yī)院的整體評價?（1 代表最差，10 代表最好）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q21. 您是否會向親友推薦這家醫(yī)院（單選題）
A一定不會
B基本不會
C可能會
D一定會
Q22. 您掛號的類型是______。（單選題）
A普通號
B非普通號（含專家號、特需門診等）
Q23. 您的最高學歷是_______。（單選題）
A初中及以下
B高中或中專
C本科或大專
D研究生
Q24. 您本次門診費用的支付方式是______。（單選題）
A個人自付
B新農(nóng)合
C城鎮(zhèn)醫(yī)療保險（職工/居民）
D公費醫(yī)療
