Q1. 性別（單選題）

Q2. 您的年齡：（單選題）

Q3. 您目前月收入是多少？（單選題）

Q4. 您所在社區(qū)人口（單選題）

• A.1000人以下

• B.1000-2000

• C.2000-3000

• D.3000-5000

• E.5000人以上

Q5. 您所居住的社區(qū)環(huán)境如何（單選題）

• A.很好

• B.還可以

• C.不怎么好

• D.很不好

Q6. 您對和諧社區(qū)建設(shè)是否了解（單選題）

• A.非常了解

• B.大概了解

• C.不了解

Q7. 您所在社區(qū)有對“和諧社區(qū)”進行宣傳嗎（單選題）

• A.有

• B.沒有

• C.不清楚

Q8. 您認為所在社區(qū)建設(shè)重點應(yīng)在哪個方面（單選題）

• A.社區(qū)民生建設(shè)(如關(guān)愛社區(qū)孤巢老人、醫(yī)護人員走進家)

• B.社區(qū)文化建設(shè)(如社區(qū)晚會、棋牌賽)

• C.社區(qū)精神文明建設(shè)(如宣傳法制建設(shè))

Q9. 您所在的社區(qū)居民對于環(huán)境整治的態(tài)度如何（單選題）

• A.積極支持

• B.無所謂

• C.反對

Q10. 您對社區(qū)建設(shè)有哪些意見?（填空題）

Q11. 您認為社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施還需要哪些（多選題）

• A.社區(qū)托老所

• B.建設(shè)老年活動中心

• C.開展志愿愛心服務(wù)

• D.開設(shè)老年食堂

• E.其他

Q12. 您覺得所在社區(qū)還缺乏什么服務(wù)（多選題）

• A.心理輔導(dǎo)

• B.醫(yī)療服務(wù)

• C.生活服務(wù)

• D.運動服務(wù)

Q13. 您選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是?（多選題）

• A.醫(yī)生技術(shù)水平

• B.醫(yī)生服務(wù)態(tài)度

• C.醫(yī)療設(shè)備具備程度

• D.醫(yī)療費用低

• E.人少看病快，離家近便快捷

Q14. 您希望社區(qū)醫(yī)院提供哪些服務(wù)（多選題）

• A.基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)

• B.日常保健及健康咨詢服務(wù)

• C.急救服務(wù)

• D.中醫(yī)理療服務(wù)

• E.個人健康檔案

• F.購買平價處方藥

• G.慢性病管理服務(wù)

• H.家庭出診

• I.其他

Q15. 您所在社區(qū)普遍存在的問題有哪些（多選題）

• A.社區(qū)建設(shè)“行政化”、“走形式”現(xiàn)象嚴重(或社區(qū)建設(shè)活動單調(diào)，不夠有吸引力)

• B.社區(qū)建設(shè)中居民沒有熱情或者不了解情況，參與度不高

• C.社區(qū)工作人員的整體素質(zhì)不高、工作能力較差、工作方法不適合，在社區(qū)建設(shè)中反而起了消極作用

• D.社區(qū)服務(wù)質(zhì)量差、程序繁瑣、基礎(chǔ)設(shè)施不全等影響社區(qū)建設(shè)

• E.社區(qū)凝聚力不強，感覺很散亂

• F.綠化面積有限

• G.日常性文化活動較少

• H.公告欄缺乏

• I.文體場所不多