Q1. 你是大幾的學生:(單選題)
Q2. 您的職業(yè)(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 當日所在地(填空題)
Q5. 是否被確診為疑似病例并接受定點隔離或醫(yī)學觀察(單選題)
是
否
Q6. 外出事由與地點(填空題)
Q7. 當日身體健康狀況是否良好(單選題)
是
否
Q8. 有無發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難體征(單選題)
有
無
Q9. 具體癥狀及人員名字(填空題)
Q10. 家庭是否接待本市以外外來人員(單選題)
是
否
Q11. 家庭接待本市以外外來人員數(shù)量,來自何地,外來人員有無疫區(qū)接觸史(填空題)
Q12. 有無疫區(qū)相關(guān)人員接觸史(單選題)
有
無
Q13. 今日是否外出?并采取防護措施?(單選題)
無外出
外出無防護
外出有防護
Q14. 是否確診為新型冠狀肺炎病毒攜帶者(單選題)
是
否
Q15. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機號碼)(填空題)