Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您所在的年級（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 學號（填空題）
Q7. 所在班級（填空題）
Q8. 當日所在地區(qū)（填空題）
Q9. 當天本人及共同居住人中是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等6項癥狀（填空題）
Q10. 當天本人及共同居住人是否有密接、次密接、中高風險地區(qū)同時空伴隨人員（填空題）
Q11. 當天本人是否離開青島（填空題）
Q12. 當天本人及共同居住人是否有入青返青人員（填空題）
Q13. 今日是否平安（填空題）
Q14. 備注（其他情況說明）（填空題）
