Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q6. 你的身份證號是？（填空題）
Q7. 本人及同住家庭成員是否被確診為新型冠狀病毒肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
是
否
Q8. 本人及同住家庭成員是否與新型冠狀病毒肺炎確診病例或疑似病例密切接觸過？（單選題）
是
否
Q9. 本人及同住家庭成員是否在過去14天以內(nèi)與疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有病例報(bào)告社區(qū)旅居史的人員密切接觸過？（單選題）
是
否
Q10. 本人及同住家庭成員是否在過去14天去過疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有病例報(bào)告的社區(qū)？（單選題）
是
否
Q11. 本人及同住家庭成員是否曾經(jīng)被留驗(yàn)站集中隔離或留觀后已解除醫(yī)學(xué)觀察？（單選題）
是
否
Q12. 本人及同住家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀？（單選題）
是
否
