Q1. 你所在的年級？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 所在的班級是（單選題）
小一班
小二班
小三班
小四班
Q4. 學生學號（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 今天居住的地址在（單選題）
順德區(qū)
非順德區(qū)
Q7. 你今天的體溫（填空題）
Q8. 你今天的身體狀況（單選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切的接觸）（單選題）
是
否
Q10. 同居住成員姓名，關系，身體狀況（填空題）
Q11. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q12. 外出的具體狀況（多選題）
外出的地點
返回的時間
Q13. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山的其他城市
國內其他?。ê郯呐_）
國外
Q14. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離和集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q15. 請您留下您的手機號（填空題）
