Q1. 您每月的收入水平？（單選題）

Q2. 您的職位？（單選題）

Q3. 請(qǐng)問(wèn)您婚姻狀況？（單選題）

Q4. 您的公司（填空題）

Q5. 您的姓名（填空題）

Q6. 你當(dāng)日的自測(cè)體溫（填空題）

Q7. 您當(dāng)日是否出勤V3（單選題）

• 是

• 否

Q8. 出行方式（多選題）

• 步行

• 電動(dòng)車(chē)/自行車(chē)/摩托車(chē)

• 自駕

• 網(wǎng)約車(chē)/出租車(chē)

• 公共交通

• 公司班車(chē)

Q9. 您目前狀態(tài)（單選題）

• 不在合肥

• 在合肥，已返崗，隔離中

• 在合肥，已返崗，隔離結(jié)束，正常上班

Q10. 您當(dāng)前所在城市（填空題）

Q11. 近14天，您是否接觸確診/疑似病例/湖北/溫州/臺(tái)州/南陽(yáng)/信陽(yáng)/杭州/南昌地區(qū)人員:（單選題）

• 是

• 否

Q12. 近14天，您是否一直在合肥：（單選題）

• 是

• 否

Q13. 近14天，您所至城市？（填空題）

Q14. 近14天，您本人或同住人員是否去過(guò)密集/敏感場(chǎng)所（其他客戶/聚餐/醫(yī)院/火車(chē)站等）：（單選題）

• 是

• 否

Q15. 近14天，您是否出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 本人承諾所填的數(shù)據(jù)是真實(shí)的（單選題）

• 是

• 否

Q17. 本人承諾對(duì)所填報(bào)信息真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有漏報(bào)、瞞報(bào)謊報(bào)等行為，將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（單選題）

• 是

• 否