Q1. 您的年齡階段？（單選題）
Q2. 婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您是否有呼吸道癥狀？如咳嗽、咳痰、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛等。（單選題）
是
否
Q4. 您是否有不明原因腹瀉癥狀？（單選題）
是
否
Q5. 您是否發(fā)熱？（單選題）
是
否
Q6. 您是否作為密切接觸者在隔離醫(yī)學(xué)觀察期出現(xiàn)癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 您最近14天內(nèi)是否有武漢市及周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有新冠肺炎病例報(bào)告的社區(qū)，或境外疫情嚴(yán)重國家或地區(qū)的的旅行史或居住史？（單選題）
是
否
Q8. 您最近14天內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史？（單選題）
是
否
Q9. 您最近14天內(nèi)是否曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有新冠肺炎病例報(bào)告的社區(qū)，或境外疫情嚴(yán)重國家或地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？（單選題）
是
否
Q10. 最近14天內(nèi)，您生活、工作的小范圍內(nèi)，如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)、車間等場所，是否出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例？（單選題）
是
否
Q11. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
