Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 姓名 [填空題]（填空題）
Q4. 學(xué)號(hào)（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)學(xué)校平時(shí)使用的學(xué)號(hào):1、2、3……） [填空題]（填空題）
Q5. 學(xué)生本人體溫是否正常？（單選題）
是
否（如不正常，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)實(shí)際測(cè)量的體溫）
Q6. 學(xué)生或家長(zhǎng)有咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等癥狀？[單選題]（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體情況說(shuō)明）
否
Q7. 沒(méi)有出入湖北，但與來(lái)往湖北人員或湖北籍人員有接觸史？ [單選題]（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體日期及具體情況說(shuō)明
否
Q8. 是否與新型冠狀病毒確診病例、疑似病例密切接觸過(guò)？[單選題]（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)是否被隔離的情況）
否
Q9. 是否在3月13日00:00以來(lái)出入湖北? [單選題]（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體日期、湖北哪個(gè)地區(qū)）
否
Q10. 特殊情況:是否確診為新型冠狀病毒患者 ? [單選題]（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)確診日期、聯(lián)系方式、居住地址、病情人目前所在位置和具體病情。）
否
Q11. 目前所在地區(qū)（單選題）（單選題）
長(zhǎng)沙（含長(zhǎng)沙縣（含星沙）望城、瀏陽(yáng)、寧鄉(xiāng)）
不在長(zhǎng)沙（填寫(xiě)具體地址到區(qū)例如：湖北省*市*區(qū)）
Q12. 是否有其他特殊情況，進(jìn)行填寫(xiě)。非必選題（填空題）（填空題）
Q13. 非常感謝您的填寫(xiě)，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
