Q1. 您的家居住地是?(單選題)
Q2. 婚姻情況?(單選題)
Q3. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q4. 日期 *(填空題)
Q5. 您的姓名: *(填空題)
Q6. 體溫(℃) *(填空題)
Q7. 個人身體健康情況 *(單選題)
○良好
○異常
Q8. 個人身體異常說明(發(fā)熱、咳嗽、乏力……)(填空題)
Q9. 家庭成員身體健康情況 *(單選題)
○良好
○異常
Q10. 家庭成員身體異常說明(發(fā)熱、咳嗽、乏力……)(填空題)
Q11. 假期期間是否曾前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū) *(單選題)
○是
○否
Q12. 是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員 *(單選題)
○是
○否
Q13. 備注(填空題)