Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份信息（單選題）
學生
教職工
其他
Q5. 班級/部門（填空題）
Q6. 上午體溫（填空題）
Q7. 下午體溫（填空題）
Q8. 是否咳嗽（單選題）
是
否
Q9. 是否氣促（單選題）
是
否
Q10. 本人及直系親屬（子女、父母）出境情況（多選題）
本人最近一個月到過國外
本人直系親屬（子女、父母）最近一個月到過國外
本人直系親屬（子女、父母）最近一個月從國外歸來
本人及直系親屬（子女、父母）最近一個月從未出國
Q11. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
