Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. （固定小二班）（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請描述體溫）
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請描述體溫）
Q7. 早上有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q8. 下午有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q10. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q11. 什么時候返溫？（單選題）
幾月幾日
已在溫
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人或同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
是
否
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸時間（填空題）
Q18. 周圍人群中有無2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等或接觸過新冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q19. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
