Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您家庭平均每月經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 您孩子所在的班級：（填空題）
Q5. 您孩子的學號：（填空題）
Q6. 您孩子的姓名：（填空題）
Q7. 3月13日至3月28日是否出入湖北？（多選題）
（1）是（請與班主任單獨聯(lián)系）
（2）否
Q8. 3月13日至3月28日是否接觸湖北人員？（單選題）
（1）是（請與班主任單獨聯(lián)系）
（2）否
Q9. 3月13日至3月28日是否一直在長沙？（單選題）
（1）是
（2）否
（3）如從外地返回長沙，請?zhí)顚懛甸L具體時間、返長方式，是否經(jīng)過湖北、是否接觸湖北人員，身體是否健康（若已上報，則寫“已上報”）
（4）若從長沙去外地，請?zhí)顚懢唧w時間、去的方式，是否經(jīng)過湖北、是否接觸湖北人員，身體是否健康（若已上報，則寫“已上報”）
Q10. 3月28日您和其他家人是否發(fā)燒、咳嗽？（單選題）
（1）是（請與班主任單獨聯(lián)系）
（2）否
Q11. 3月28日孩子是否發(fā)燒、咳嗽？（單選題）
（1）是（請與班主任單獨聯(lián)系）
（2）否
Q12. 3月20日至3月28日是否有出入境史？（單選題）
1.無
2.有（如有請具體與班主任聯(lián)系）。
Q13. 3月28日是否一切平安？（單選題）
（1）是
（2）否（請與班主任單獨聯(lián)系）
