Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號（填空題）
Q5. 今天是否有從湖北、浙江、河南、安徽、江西、廣東、湖南出發(fā)回到昆山的人員？（單選題）
是
否
Q6. 今天是否有從老家出發(fā)途經(jīng)湖北、浙江、河南、安徽、江西、廣東、湖南回昆的人員。（單選題）
是
否
Q7. 今天是否有接觸一月份至今，從湖北、浙江、河南、安徽、江西、廣東、湖南到昆山的人員。？（單選題）
是
否
Q8. 今天是否在昆？（單選題）
是
否
Q9. 在昆狀況（單選題）
今日一直在昆
今日返昆到家
Q10. 返昆后有無到社區(qū)報(bào)備？（單選題）
是
否
Q11. 當(dāng)前有無發(fā)熱癥狀？（單選題）
有
無
Q12. 離昆去向（填空題）
Q13. 離昆時(shí)間（填空題）
Q14. 目前有無咳嗽，乏力癥狀？（單選題）
有
無
Q15. 目前家人有無發(fā)熱、咳嗽？乏力癥狀？（單選題）
有
無
Q16. 是否隔離觀察？（單選題）
是
否
Q17. 隔離場所（填空題）
Q18. 隔離觀察天數(shù)（填空題）
Q19. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
