Q1. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 填寫日期（填空題）
Q4. 當天情況（單選題）
當天上班
當天休假(周末、節(jié)假日、請各類別假)
其他情況(如半天休假等)
Q5. 當天填報時蘇城碼顏色(此項必須如實填報，如有隱瞞，將承擔瞞報的法律責任)（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q6. 近3天（前天、昨天、今天截止填報時）本人身體狀況(此項必須如實填報，如有隱瞞，將承擔瞞報的法律責任)（單選題）
良好，無感冒、發(fā)燒、體溫超過37度、咳嗽、流涕、咽痛、乏力等不適癥狀。
有異常，癥狀為
Q7. 是否與人同?。▎芜x題）
一個人住
與家人同住或與他人同租、住一套居室
Q8. 近3天（同上釋義）家人或同住(租、住同一套居室)人員身體狀況(此項必須如實填報，如有隱瞞，將承擔瞞報的法律責任)（單選題）
良好，無感冒、發(fā)燒、體溫超過37度、咳嗽、流涕、咽痛、乏力等不適癥狀。
有異常，癥狀為
Q9. 近14天（以截止昨天計算）是否離開過蘇州大市范圍(此項必須如實填報，如有隱瞞，將承擔瞞報的法律責任)（單選題）
未離開過
離開蘇州。目的地及途徑地
離開江蘇。目的地及途徑地
Q10. 出行方式(此項必須如實填報，如有隱瞞，將承擔瞞報的法律責任)（多選題）
自駕或拼車同乘，同乘人員姓名是
火車、飛機、大巴等公共交通，車次或航班或車大巴車牌號是
其他
Q11. 用“疫情風險等級查詢”小程序，查詢到的目的地風險等級（單選題）
低風險地區(qū)
中風險地區(qū)
高風險地區(qū)
Q12. 當天上班時是否有自備口罩（單選題）
有自備
沒有自備
Q13. 下班交通工具（單選題）
騎車、獨自自駕車
公交、地鐵、與他人拼車自駕
僅步行
其他方式
Q14. 下班途中是否佩戴口罩（單選題）
有佩戴
沒佩戴
Q15. 昨天填報后至今天填報前期間在公司里是否有接近其他員工1米安全距離以內。（單選題）
是，經常(一天3次含以上)接近其他員工1米安全距離以內
是，偶爾(一天3次以下)接近其他員工1米安全距離以內
否，當天工作中未接近其他員工1米安全距離以內
Q16. 15。接近其他員工1米安全距離以內時是否有佩戴口罩（單選題）
有佩戴
沒佩戴
Q17. 昨天填報后至今天填報前期間在工作中是否接觸外來人員（單選題）
是，有接觸
否，沒有接觸
Q18. 接觸外來人員時是否有全程佩戴口罩。（單選題）
有全程佩戴
沒有全程佩戴
Q19. 接觸的外來人員是否有全程佩戴口罩。（單選題）
有全程佩戴
沒有全程佩戴
Q20. 自我承諾在車間時穿戴好防砸勞保鞋、護目用眼鏡等防護用品。（單選題）
知道，并能在車間時按要求穿戴好防砸勞保鞋、護目用眼鏡等防護用品。
知道，但未能在車間時按要求穿戴好防砸勞保鞋、護目用眼鏡等防護用品。
知道，但我不愿意在車間時穿戴好防砸勞保鞋、護目用眼鏡等防護用品。
Q21. 在飲水機前接水時，保持合理動作，接水完后先關水閥，完全停止出水后再移開水杯，避免飲水滴漏在地面。（單選題）
能按要求接水飲水，保證飲水不滴漏在地面。
不能按要求接水飲水，保證飲水不滴漏在地面。
Q22. 暢所欲言區(qū)（填空題）
Q23. 承諾（單選題）
我對以上信息的真實性負責
Q24. 請寫出您的意見與建議（填空題）
Q25. 您的聯系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
