Q1. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q2. 方便透漏您的情感狀況么?(單選題)
Q3. 您家庭背景?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 班級(jí)(填空題)
Q6. 學(xué)號(hào)(填空題)
Q7. 同住人員是否接觸過(guò)疑似或確診的新型肺炎患者(單選題)
是
否
Q8. 身體異常情況(填空題)
Q9. 宿舍(填空題)
Q10. 是否已被確診或確認(rèn)為疑似病例(單選題)
是
否
Q11. 密切接觸的家人是否已被確診或確認(rèn)為疑似病例(單選題)
是
否
Q12. 是否與確診或疑似病例有密切接觸(單選題)
是
否
Q13. 個(gè)人體溫(多項(xiàng)填空題)
早晨
中午
Q14. 家庭成員體溫(早上)(多項(xiàng)填空題)
父親
母親
Q15. 家庭成員體溫(中午)(多項(xiàng)填空題)
父親
母親
Q16. 您的地理位置:(填空題)
Q17. 居住地點(diǎn)與昨天是否發(fā)生變化(單選題)
是
否
Q18. 輔導(dǎo)員(填空題)