Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 您是否有呼吸道癥狀？如咳嗽、咳痰、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛等。（單選題）
是
否
Q4. 您是否有不明原因腹瀉癥狀？（單選題）
是
否
Q5. 您是否發(fā)熱？（單選題）
是
否
Q6. 您是否作為密切接觸者在隔離醫(yī)學觀察期出現(xiàn)癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 您最近14天內是否有武漢市及周邊地區(qū)，或境內其他有新冠肺炎病例報告的社區(qū)，或境外疫情嚴重國家或地區(qū)的的旅行史或居住史？（單選題）
是
否
Q8. 您最近14天內是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史？（單選題）
是
否
Q9. 您最近14天內是否曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或境內其他有新冠肺炎病例報告的社區(qū)，或境外疫情嚴重國家或地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？（單選題）
是
否
Q10. 最近14天內，您生活、工作的小范圍內，如家庭、辦公室、學校班級、車間等場所，是否出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例？（單選題）
是
否
Q11. 您的建議？（填空題）
