Q1. 您的情感狀況？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 家長姓名（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 目前健康狀況（多選題）
健康
咳嗽
流鼻涕
確診
隔離
發(fā)燒
Q7. 晨檢體溫（填空題）
Q8. 晚檢體溫（填空題）
Q9. 是否到過湖北省有新冠狀病毒感染的肺炎本地病歷持續(xù)傳播的途徑（單選題）
是
否
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）兩人或以上出現(xiàn)發(fā)燒干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
是
否
Q11. 家中同住人員有無發(fā)燒，干咳等癥狀患者（單選題）
是
否
Q12. 備注（填空題）
Q13. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
