Q1. 你是大幾的學生：（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 目前所在科室:（填空題）
Q5. 目前有無面部和/或手部皮膚損傷（單選題）
有，具體部位:
無
Q6. 有無以下癥狀（多選題）
無
發(fā)熱，溫度（℃）:
乏力
干咳
腹瀉
其他
Q7. 有無出現(xiàn)無效或防護不當?shù)惹闆r（多選題）
無
醫(yī)用防護口罩漏氣
防護服破損
手套破損
其他
Q8. 其他需要說明的情況:（填空題）
Q9. 本人及配偶、親屬（親友）是否14天內(nèi)已從或48小時內(nèi)將從境外擬從境外（指中國大陸以外）返回惠州？（單選題）
否
是（選此項的，請繼續(xù)填寫）
Q10. 第8題：境外來惠返惠親屬（親友）及配偶（如有多個親屬，請?zhí)峤淮藛柧砗笤賿叽a增加填寫。）（多選題）
姓名:
身份證號:
與您本人關系:
聯(lián)系方式:
國籍（含港澳臺）:
惠陽居住地:
工作單位:
來惠返惠日期:
來惠目地（工作、旅游、回家、探親等）:
14天內(nèi)經(jīng)過的國家:
入境時間:
入境地點（口岸名稱）:
入境交通方式（可填:航空（班次班號）、港口（班次班號）、陸地）:
第一次核酸檢測（時間及地點）:
第二次核酸檢測（時間及地點）:
Q11. 你近日是否計劃外出離開惠州？（單選題）
否
是
