Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 你所在的年級？（單選題）
Q3. 您的年齡在（單選題）
Q4. 班級（單選題）
大一班
中一班
中二班
小一班
小二班
小三班
小四班
小五班
小小一班
小小二班
Q5. 學生體溫異常（上午）（單選題）
有
無
Q6. 體溫異常學生姓名及體溫度數，是否就醫(yī)？（填空題）
Q7. 學生體溫異常（下午）（單選題）
有
無
Q8. 體溫異常學生姓名及體溫度數，是否就醫(yī)？（填空題）
Q9. 有無學生咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 咳嗽學生姓名，是否就醫(yī)？（填空題）
Q11. 學生有其他不適（單選題）
有（請?zhí)顚懶彰罢f明不適情況）
無
Q12. 學生周圍人群中（含居住小區(qū)） 2人或以上出現發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. 填寫姓名、詳細地址及發(fā)生時間（填空題）
Q14. 學生家人 /同住人員有出現發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 請描述申報人姓名、患者姓名、與申報人關系、診治情況及發(fā)生時間（填空題）
Q16. 學生與確診病例接觸（單選題）
有（填寫姓名及接觸時間）
無
