Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒的班別（填空題）
Q6. 監(jiān)護人姓名（填空題）
Q7. 監(jiān)護人手機號碼（填空題）
Q8. 幼兒現(xiàn)時體溫（請?zhí)顚憯?shù)字，如36.5）（填空題）
Q9. 幼兒身體狀況（單選題）
良好
發(fā)燒
感冒
咳嗽
其他
Q10. 幼兒是否新增湖北來往史（單選題）
是
否
Q11. 去過湖北哪里（填空題）
Q12. 幼兒及其家人是否有湖北人員接觸史（單選題）
是
否
Q13. 接觸過湖北哪里人（填空題）
Q14. 什么時候接觸過（填空題）
Q15. 幼兒是否新增外出地點（現(xiàn)住市區(qū)外）（單選題）
是，請說明什么時候去過哪里
否
Q16. 是否有接觸境外回國人員（單選題）
是
否
Q17. 境外回國人員從哪里回來？什么時候回來的（填空題）
Q18. 家里人有無生?。▎芜x題）
有，請說明情況
否
Q19. 你的現(xiàn)住址（請詳細(xì)填寫到門牌號）（填空題）
