Q1. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q4. 你的名字（學(xué)生姓名：）（填空題）
Q5. 請輸入您的手機(jī)號碼（家長手機(jī)號碼）：（填空題）
Q6. 所在班級：（單選題）
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
三（1）班
三（2）班
三（3）班
四（1）班
四（2）班
四（3）班
五（1）班
五（2）班
五（3）班
六（1）班
六（2）班
六（3）班
七（1）班
七（2）班
八年級
Q7. 返校前14天，你是否到過湖北?。浚▎芜x題）
是
否
Q8. 返校前14天，你是否曾經(jīng)接觸過來自湖北省的人員？（單選題）
是
否
Q9. 今日體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q10. 今日有無咳嗽發(fā)燒等不適癥狀？（單選題）
有
無
Q11. 今日家人是否有咳嗽，發(fā)燒等癥狀？（單選題）
是
否
Q12. 簽名承諾：以上所填寫的信息屬實(shí)，如有隱瞞責(zé)任自負(fù)。（填空題）
Q13. 您的地理位置：（填空題）
