Q1. 您的實足年齡是：（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q4. 文化程度（單選題）
Q5. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q6. 您的姓名（填空題）
Q7. 您的工作情況（單選題）
全職
兼職
無工作
退休
Q8. 您的個人收入（元/月）（單選題）
0-2999
3000-5999
6000-9999
10000-19999
≥20000
Q9. 您的疾病類型（單選題）
舌腫瘤
口頰腫瘤
牙齦、硬腭腫瘤
口咽腫瘤（軟腭、扁桃體）
腮腺腫瘤
甲狀腺腫瘤
其他部位腫瘤
Q10. 您手術(shù)距今已有多長時間（單選題）
1個月以內(nèi)
1-3個月
3-12個月
12-24個月
2年以上
Q11. 你術(shù)前是否已行化療？（單選題）
是
否
Q12. 您術(shù)后是否行放化療（單選題）
單純化療
單純放療
化療+放療
未行放化療
Q13. 您的手術(shù)方式（單選題）
腫瘤單純切除術(shù)
腫瘤切除術(shù)＋皮瓣修補
Q14. 您認(rèn)為哪個部位的瘢痕對您影響最大？（多選題）
腫瘤部位（口腔、臉部）
頸部
大腿
手臂
腹部
其他
Q15. 您手術(shù)疤痕的色澤（單選題）
皮膚顏色與身體其他部位比較近似正常
輕微粉紅色
混合色澤
色澤較深
Q16. 您手術(shù)疤痕的血管分布（單選題）
正常膚色與身體其他部分近似
粉紅色局部供血略高
粉紅色局部供血明顯增高
紫色或深紅色供血豐富
Q17. 您手術(shù)疤痕的柔軟性（單選題）
正常
柔軟的(在量少阻力下皮膚能變形的)
柔順的，可彎曲(在壓力下能變形的)
硬的(手壓時無彈性，呈塊狀)
組織呈條索狀
永久縮小畸形（永久性短縮導(dǎo)致功能障礙）
Q18. 您手術(shù)瘢痕的厚度（單選題）
和周圍正常皮膚同等高度
高于正常皮膚2mm
高于2mm低于等于5mm
高出正常皮膚5mm以上
Q19. 您手術(shù)疤痕的疼痛程度（單選題）
無痛
偶爾輕微痛
需要藥物緩解
Q20. 我此刻對自己的能力有信心（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q21. 我此刻為自己在別人眼中是成功或失敗者而擔(dān)憂（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q22. 我此刻對自己的體貌狀況感到滿意（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q23. 我此刻覺得自己的表現(xiàn)很糟糕（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q24. 我此刻能感到自己相貌出眾，受人尊重和贊美（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q25. 我此刻對自己的體重不滿意（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q26. 我此刻有強烈的自我意識（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q27. 我此刻覺的自己跟別人一樣聰明（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q28. 與他人相比，我此刻對自己感覺不滿（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q29. 我此刻對自己的外表滿意（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q30. 我此刻擔(dān)心他人對我的看法（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q31. 我此刻覺得自己不引人注意（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q32. 與他人相比，我此刻感到自卑（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q33. 我此刻關(guān)注自己留給他人的印象（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q34. 我此刻感覺自己的學(xué)術(shù)能力不及他人（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
Q35. 我此刻擔(dān)心自己看上去愚蠢（單選題）
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
