Q1. 您的收入情況是（）（單選題）
Q2. 您的學歷（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級（固定格式中三班）（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請描述體溫）
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請描述體溫）
Q7. 早上有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q8. 下午有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 9號選項如有，請說明填寫詳細地址（填空題）
Q12. 9號選項如有，請?zhí)顚懓l(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。（單選題）
有
無
Q14. 12號選項如有，請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q15. 12號選項如有，請?zhí)顚懓l(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q17. 15號選項如有，請?zhí)顚懡佑|時間（填空題）
Q18. 什么時候返溫？（單選題）
幾月幾日
已在
Q19. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
