Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q5. 請詳細(xì)描述您目前狀況（填空題）
Q6. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)前地址:（填空題）
Q8. 春節(jié)期間是否從其他城市返回？（單選題）
從其他城市返回
一直在工作地，無需返程
Q9. 是否有境外返賓親戚（單選題）
有
無
Q10. 境外返賓家屬姓名（填空題）
Q11. 回國時間（填空題）
Q12. 回國家屬身體狀況（填空題）
Q13. 回國家屬是否上報社區(qū)（填空題）
Q14. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
