Q1. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 您的家庭收入為？（單選題）
Q3. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q4. 孩子的姓名: [填空題]（填空題）
Q5. 孩子的性別 [單選題]（單選題）
男
女
Q6. 孩子的年級 [單選題]（單選題）
四年級（1）班
五年級（1）班
六年級（1）班
六年級（2）班
Q7. 孩子近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學習效率低下等，覺得學習壓力增大而難以承受? [單選題]（單選題）
基本沒有
有一點
有，比較嚴重
Q8. 孩子近期有沒有和你們發(fā)生沖突? [單選題]（單選題）
基本沒有
有一點沖突，但不嚴重
有，很嚴重
Q9. 孩子近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴重打擊? [單選題]（單選題）
沒有
有，打擊不大
有，打擊嚴重
Q10. 孩子近期有沒有與老師或同學發(fā)生沖突而關(guān)系緊張? [單選題]（單選題）
沒有
有時會有沖突，但不嚴重
有嚴重沖突，關(guān)系緊張
Q11. 孩子最近有沒有遭到他人欺辱? [單選題]（單選題）
基本沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q12. 您家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟困難問題? [單選題]（單選題）
沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q13. 孩子近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴重打擊? [單選題]（單選題）
沒有
有，但受到的打擊不嚴重
有，受到的打擊很嚴重
Q14. 孩子近期有沒有患上重大疾病? [單選題]（單選題）
沒有
近期身體欠佳，但不嚴重
近期患上嚴重疾病
Q15. 孩子近期有沒有對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣? [單選題]（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q16. 孩子近期有沒有表現(xiàn)出沖動失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等)? [單選題]（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q17. 孩子近期有沒有故意傷害自己的身體? [單選題]（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q18. 孩子近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)? [單選題]（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q19. 孩子近期有沒有表達過自殺的想法或計劃? [單選題]（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，經(jīng)常會表達
Q20. 孩子近期有沒有無故與親朋好友告別，如突然說一些諸如“我要走了，不要想念我”之類的話語? [單選題]（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q21. 孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語? [單選題]（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q22. 孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語? [單選題]（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q23. 孩子近期有沒有表達過“我被周圍人孤立和嫌棄”的想法? [單選題]（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q24. 您有沒有覺得孩子近期反應遲鈍，難以和他人有效交流? [單選題]（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
