Q1. 您家庭背景？（單選題）

Q2. 您的職位：（單選題）

Q3. 您的姓名（填空題）

Q4. 現(xiàn)在身處何處？（填空題）

Q5. 今日本人工作情況（單選題）

• 現(xiàn)場辦公（北京市西便門內(nèi)大街85號）

• 現(xiàn)場辦公（外地辦公場所）

• 居家辦公

• 暫未到崗辦公

Q6. 實際返京或計劃返京日期（填空題）

Q7. 14天內(nèi)是否有同住家屬、親友從外地返京？（單選題）

• 無

• 有，請說明姓名、與本人關(guān)系

Q8. 同住家屬、親友返京日期（填空題）

Q9. 居家隔離情況（疫情期間，從外地返京人員自返京之日必須居家隔離滿14天；有同住家屬返京的，應(yīng)以最晚一人返京日期開始計算）（單選題）

• 無需隔離

• 到京居家隔離未滿14天

• 到京居家隔離已滿14天

• 尚未返京，隔離期未開始計算

Q10. 居家隔離結(jié)束日期（填空題）

Q11. 14天內(nèi)是否與湖北地區(qū)人員或確診、疑似感染新型冠狀病毒肺炎人員有接觸史？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 請說明接觸人員、地點和詳細情況（填空題）

Q13. 疫情期間，本人及同住家屬是否經(jīng)常性出入醫(yī)院（單選題）

• 是

• 否

Q14. 經(jīng)常性出入醫(yī)院的名稱和出入原因（填空題）

Q15. 目前居住小區(qū)是否出現(xiàn)新冠肺炎確診病例（單選題）

• 是

• 否

Q16. 請?zhí)顚懶^(qū)所在城市、區(qū)縣及名稱（例：北京市西城區(qū)XX小區(qū)）（填空題）

Q17. 目前本人身體健康狀況（多選題）

• 良好

• 發(fā)熱

• 乏力

• 干咳

• 呼吸困難

Q18. 請具體說明本人病情狀況、就醫(yī)情況或診斷情況等（填空題）

Q19. 是否向所在部門、單位或地區(qū)報送過個人身體異常情況？（單選題）

• 是，具體說明（報送至何人、何處？）

• 否

Q20. 目前家人身體健康狀況（多選題）

• 良好

• 發(fā)熱

• 乏力

• 干咳

• 呼吸困難

Q21. 請具體說明家屬病情狀況、就醫(yī)情況或診斷情況等（填空題）

Q22. 是否向所在部門、單位或地區(qū)報送過家人身體異常狀況（單選題）

• 是，具體說明（報送至何人、何處？）

• 否

Q23. 本人今日體溫檢測情況（單選題）

• 低于37.3℃

• 37.3℃—38℃

• 高于38℃

Q24. 是否已經(jīng)就醫(yī)？（多選題）

• 是，請說明醫(yī)院及診斷情況

• 否

Q25. 是否報告當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或防疫部門？（單選題）

• 是，請?zhí)顚憟蟾娌块T名稱

• 否

Q26. 您的聯(lián)系方式（填空題）