Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 您的佩戴眼鏡情況：（單選題）
戴
有近視但不戴鏡
Q5. 您的體重（kg）：（填空題）
Q6. 您是否近視？（單選題）
是
否
Q7. 您的初次戴鏡時間（歲）（填空題）
Q8. 您的初次戴鏡度數(shù)（度）（填空題）
Q9. 您父母的近視情況：（單選題）
父母均近視
父或母近視
父母不近視
不清楚
Q10. 您的兄弟姐妹近視情況（單選題）
全部近視
部分近視
無近視
沒有兄弟姐妹
Q11. 您本人的近視情況：（單選題）
近視
無近視
未知
其他（遠視 弱視）
Q12. 您是如何知道自己近視的？（無近視者不用作答）（單選題）
醫(yī)院診斷
眼鏡店診斷
學校體檢發(fā)現(xiàn)
Q13. 您是否經(jīng)常躺著、走路或在車、船上看書或玩電子游戲？（單選題）
經(jīng)常
有時
極少
沒有
Q14. 您最近一次的眼鏡驗配地點是？（單選題）
醫(yī)院驗配
眼鏡店驗配
醫(yī)院驗光后在眼鏡店配鏡
Q15. 您通常多長時間內(nèi)進行一次全面視力檢查？（單選題）
不定期
六個月
一年
一年以上
Q16. 課間休息時間您通常做些什么？（單選題）
活動玩耍
閉目養(yǎng)神或遠眺
看課外書
做作業(yè)
Q17. 您讀書寫字的姿勢是怎樣的？（單選題）
身體坐正,保持眼睛與書本距離為33厘米左右（一尺）,胸前與桌子距離約一拳,握筆的手指與筆尖距離3厘米左右（一寸）
趴在桌上,眼睛與書本距離少于33厘米,前胸頂著桌子。
歪著身體或者腦袋,雙眼與書本距離不一致。
身體靠椅子后背,握筆的手指與筆尖距離1厘米。
Q18. 您的身高（cm）：（填空題）
Q19. 您每天玩電腦游戲或手機游戲的時間有多少？（單選題）
少于30分鐘
0.5-1小時
1-2小時
多于2小時
不玩
Q20. 您連續(xù)看電視、看手機或操作電腦的時間有多久？（單選題）
少于30分鐘
0.5-1小時
1-2小時
多于2小時
不玩
Q21. 您每天需要用多少時間來完成家庭作業(yè)？（單選題）
少于1小時
1-2小時
2-3小時
多于3小時
Q22. 您每天花在課外學習的時間有多少？（單選題）
半小時
1小時
2小時
3小時
Q23. 老師上課的時候是否有使用電腦投影？（單選題）
經(jīng)常
有時
極少
沒有
Q24. 您看電視時與電視機的距離是多少？（單選題）
3米以上
3米
2米
少于2米
Q25. 您是不是認真地做眼保健操？（單選題）
認真、正確
認真、不一定正確
有時認真
隨便應付
Q26. 您是否感覺做保健操后可以消除眼睛疲勞？（單選題）
可以
有時可以
沒有感覺
做后更疲勞
Q27. 您每天體育活動的時間大約多少？（單選題）
1小時以上
約1小時
約半小時
不是每天都有
Q28. 有人說過您挑食嗎？（單選題）
有,偏食肉類
有,偏食蔬菜
不確定
沒有
Q29. 您經(jīng)常吃糖果、巧克力、冰淇淋、糖水、汽水一類甜的零食嗎?（單選題）
經(jīng)常
一般
偶爾
極少
Q30. 您吃肉、魚、蛋、奶等含蛋白質高的食品嗎？（單選題）
經(jīng)常
一般
偶爾
極少
Q31. 您家里的書桌高度對您合適嗎？（單選題）
合適,書桌是根據(jù)我的情況設計制造的
合適,書桌是根據(jù)我的情況挑選購買的
不合適
沒有書桌
Q32. 您晚上在家做作業(yè)的時候是否房間燈與臺燈同時具備？（單選題）
房間燈與臺燈同時具備,臺燈在我的左面
房間燈與臺燈同時具備,臺燈在我的右面
只開臺燈,不開房間燈
只有房間燈,沒有臺燈
Q33. 您覺得在家做作業(yè)時的燈光夠亮嗎？（單選題）
很亮,有點刺眼
亮,不刺眼
比較暗
很暗
