Q1. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您了解新農(nóng)合的途徑有哪些（多選題）
社區(qū)（村）發(fā)放的宣傳資料
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村委會工作人員
電視報紙網(wǎng)絡等傳媒工具
醫(yī)療機構(gòu)工作人員
親屬、朋友、同事
Q4. 您有投保農(nóng)村合作醫(yī)療保險嗎（單選題）
有
沒有
Q5. 您對新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）的政策了解程度如何（單選題）
非常了解
了解一些
不太了解
Q6. 您覺得醫(yī)保有助于減輕您的醫(yī)療負擔嗎（單選題）
有
幫助很小或無
Q7. 您對新農(nóng)合制度的滿意度如何（單選題）
很滿意
一般滿意，有待改進
不認為值得推廣
Q8. 您對家附近的村衛(wèi)生室醫(yī)療狀況印象如何？（單選題）
非常好
較好
一般
差
Q9. 您對家附近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療狀況印象如何？（單選題）
非常好
較好
一般
差
Q10. 您覺得現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度哪些方面還有不足（單選題）
繳費率過高
覆蓋率過低
公平性不夠
資金管理不透明
其他（請注明）
Q11. 您希望村衛(wèi)生室提供哪些醫(yī)療服務？（多選題）
應急醫(yī)療措施培訓宣傳
現(xiàn)行醫(yī)療制度介紹宣講
慢性病隨診
日常保健和傳染病防治
其他（請注明）
Q12. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
