Q1. 您家庭月收入是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級(固定格式填寫小小一班)（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常(請描述體溫)
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常(請描述體溫)
Q7. 早上有無咳嗽（單選題）
有(咳嗽原因)
無
Q8. 下午有無咳嗽（單選題）
有(咳嗽原因)
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q10. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q11. 第9題選項如有，請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 第9題選項如有，請?zhí)顚懓l(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q14. 如有請描述患者名字、與申報人員關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 如有，請?zhí)顚懓l(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病人接觸？（單選題）
是
否
Q17. 如有，請?zhí)顚懡佑|時間（填空題）
Q18. 什么時候返溫（單選題）
幾月幾日
已在溫
Q19. 您的地理位置：（填空題）
Q20. 請您留下您的手機號（填空題）
