Q1. 您的收入()(單選題)
Q2. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 戶籍(填空題)
Q5. 是否出行,使用什么交通工具,和誰出行(填空題)
Q6. 當(dāng)日體溫(填空題)
Q7. 您的地理位置:(填空題)
Q8. 當(dāng)日是否有咳嗽,胸悶發(fā)熱,乏力,干咳等癥狀?(單選題)
無身體不適
有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀
其他不適
Q9. 當(dāng)日接觸的親屬及朋友,有無咳嗽,胸悶,發(fā)熱,乏力,干咳等癥狀?(單選題)
無身體不適
有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀
其他不適
Q10. 是否接觸過一下人員(單選題)
接觸過從湖北地區(qū)回來的人員
接觸過確診或疑似的病患
在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生,病人接觸過
無相關(guān)接觸史
Q11. 當(dāng)日所在城市地區(qū)(單選題)
濠江區(qū)
汕頭市內(nèi)
廣東省內(nèi)
其他省市
Q12. 當(dāng)日活動(dòng)情況(單選題)
外出
宅在家里
Q13. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題,您認(rèn)為還有什么不足?(填空題)