Q1. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q2. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 首次檢測的CD4數(shù)值：（填空題）
Q5. 此次檢測艾滋病病毒是您主動(dòng)要求的嗎？（單選題）
是
否
Q6. 在此次檢測之前，您曾經(jīng)檢測過艾滋病病毒嗎？（單選題）
是
否
Q7. 在此次檢測之前，您曾經(jīng)檢測過艾滋病病毒的原因（單選題）
主動(dòng)檢測
醫(yī)院就診時(shí)檢測
Q8. 您沒有想過檢測艾滋病病毒的原因是1？（可多選）（多選題）
處于窗口期□對疾病不了解，不知道什么時(shí)候去檢測
不知道哪里可以檢測
擔(dān)心檢測費(fèi)用高
沒有覺得身體不舒服
沒有時(shí)間交通不便
怕查出感染艾滋病病毒受到歧視
怕查出感染艾滋病病毒增加負(fù)擔(dān)
擔(dān)心保密性不好
不知道可以治療
不關(guān)心自己的感染狀況，覺得無所謂
其他_______（請注明）
Q9. 您沒有想過檢測艾滋病病毒的原因是2？（可多選）（多選題）
沒有聽說過艾滋病
從未想過自己會感染艾滋病病毒
我了解我的配偶/戀人/性伴的感染狀況
我只和我的固定性伴發(fā)生性關(guān)系
我發(fā)生性行為時(shí)堅(jiān)持使用安全套
我沒有與他人共用針具
僥幸心理，偶爾一次高危行為不會感染
Q10. 在此之前，你知道疾病預(yù)防控制中心嗎？（單選題）
是
否
Q11. 在此之前，你知道疾病預(yù)防控制中心能夠提供免費(fèi)的艾滋病檢測嗎？（單選題）
是
否
Q12. 近一年您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式是（單選題）
從不向任何人傾訴
只向關(guān)系極為密切的1-2個(gè)人傾訴
如果朋友主動(dòng)詢問您會說出來
主動(dòng)傾訴自己的煩惱，以獲得支持和理解
Q13. 您愿意盡早接受抗病毒治療嗎？（單選題）
是
否
Q14. 您不愿意盡早接受抗病毒治療的原因是？（多選題）
覺得自己身體狀況良好，不需要治療
擔(dān)心有藥物副作用
擔(dān)心服藥受他人歧視
配偶/戀人/性伴不同意
覺得會給生活帶來不便/每天吃藥很麻煩
早吃藥怕產(chǎn)生耐藥性
過早治療會產(chǎn)生檢測以及治療不良反應(yīng)等費(fèi)用
還未告知配偶/戀人/性伴自己的感染情況，怕吃藥引起對方懷疑
性生活時(shí)每次都用安全套，不用吃藥來預(yù)防配偶/戀人/性伴感染
其他______（請注明）
Q15. 您的配偶/戀人/性伴目前的感染狀況是？（單選題）
無配偶/戀人/性伴
已經(jīng)感染艾滋病病毒
沒有感染艾滋病病毒
不知道
Q16. 您的配偶/戀人/性伴知道您的感染狀況嗎（單選題）
知道
不知道
Q17. 您不愿意告訴您配偶你感染的情況的原因是（單選題）
怕他（她）離開自己
以后不再和他（她）發(fā)生性關(guān)系，不會感染他（她）
告訴他（她）對自己也沒什么幫助
他（她）不會感染的
Q18. 有人曾經(jīng)建議您做艾滋病病毒檢測，他們是誰？（多選題）
朋友
家人
同事
醫(yī)生
網(wǎng)友
其他
沒有
Q19. 遇到煩惱時(shí)，您會向誰傾訴，尋求幫助？（可多選）（單選題）
配偶/戀人/性伴
其他家人
朋友
親戚
同事
沒有
Q20. 您對自己的工作能力滿意嗎（單選題）
滿意
不滿意
Q21. 您對自己的人際關(guān)系滿意嗎（單選題）
滿意
不滿意
