Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 現在所在地理位置：（填空題）
Q6. 下午時間（填空題）
Q7. 體溫是否正常（多選題）
正常(＜37.3)
異常（≦37.3）
Q8. 上午時間（填空題）
Q9. 有無咳嗽、腹瀉等新型冠狀病毒肺炎常見癥狀（多選題）
無
咳嗽
腹瀉
其他
Q10. 同住人員有無出現發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q11. 發(fā)生時間(格式15:12）（填空題）
Q12. 其他需要交代事項（填空題）
Q13. 健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
橙碼
Q14. 您的聯系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
