Q1. 您家庭每個(gè)月的經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 日期（×月×日）（填空題）
Q4. 時(shí)間（填空題）
Q5. 姓名（患兒）（填空題）
Q6. 年齡（與掛號(hào)條保持一致）（填空題）
Q7. 出生日期（年月日）（填空題）
Q8. 預(yù)約時(shí)間（填空題）
Q9. 診號(hào)（掛號(hào)條上以20開頭的12位數(shù)字）（填空題）
Q10. 身份證號(hào)碼（患兒）（填空題）
Q11. 地址（具體到門牌號(hào)）（填空題）
Q12. 診斷（填空題）
Q13. 來源（單選題）
外科急診
內(nèi)科急診
Q14. 接診醫(yī)師（填空題）
Q15. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
