Q1. 您所在的年級(jí)是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q3. 所在的班級(jí)是（單選題）
1班
2班
3班
5班
6班
7班
8班
9班
Q4. 你今天的居住地址在（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體地址）（單選題）
順德區(qū)
非順德區(qū)
Q5. 你今天的體溫（填空題）
Q6. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q7. 近14天是否有疫區(qū)，境外人員接觸史或出行史（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)恋?題）
否（請(qǐng)?zhí)恋?0題）
Q8. 寒假期間有無(wú)外出（指今天離開(kāi)佛山選擇“有”，如沒(méi)外出離開(kāi)佛山選擇“無(wú)”）（單選題）
有（請(qǐng)?zhí)?4題）
無(wú)（請(qǐng)?zhí)?5題）
Q9. 其他信息是否有改變（指同居住人員，所在地有變請(qǐng)選是）（單選題）
是
否
Q10. 接觸疫區(qū)或境外人員信息（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地點(diǎn)
身體情況
Q11. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫(xiě)）（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)?7題）
否
Q12. 外出的具體情況（多選題）
外出的地點(diǎn)
外出的時(shí)間
返回的時(shí)間
Q13. 目前的所在地（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他?。ê郯呐_(tái)）
國(guó)外
Q14. 幼兒姓名（填空題）
Q15. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多選題）
隔離情況（居家隔離/集中隔離）
隔離時(shí)間段（幾月幾日至幾月幾日）
隔離地點(diǎn)
是否接收解除隔離告知書(shū)（是/否）
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
