Q1. 你是(單選題)
Q2. 幼兒姓名:(填空題)
Q3. 所在班級(單選題)
1班
2班
3班
4班
5班
Q4. 上午體溫是否正常?(單選題)
正常
異常
Q5. 下午體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q6. 有無咳嗽?(單選題)
有
無
Q7. 有無其他不適(單選題)
有(請說明)
無
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無
Q9. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無
Q10. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q11. 您的地理位置:(填空題)
Q12. 請您留下您的手機號(填空題)
Q13. 對于我們這次的調(diào)查主題,您認為還有什么不足?(填空題)