Q1. 您的年齡段是?(單選題)
Q2. 您家庭居住地是?(單選題)
Q3. 學(xué)員姓名(填空題)
Q4. 家庭住址(填空題)
Q5. 所在班級(jí)(單選題)
美術(shù)高級(jí)班
美術(shù)中級(jí)班
美術(shù)初級(jí)班
鋼琴班
Q6. 學(xué)員本人近15天內(nèi)是否有外出史?如有外出請(qǐng)?jiān)谙路竭x出外出范圍(單選題)
出縣
出市
出省
無(wú)外出
Q7. 學(xué)員家庭成員近15天內(nèi)有無(wú)外出史?如有請(qǐng)?jiān)谙路竭x出外出范圍(單選題)
出縣
出市
出省
無(wú)外出
Q8. 外出持續(xù)時(shí)間(單選題)
3天內(nèi)
一周內(nèi)
15天內(nèi)
無(wú)外出
Q9. 學(xué)員本人健康狀況(單選題)
健康
感冒
發(fā)熱
其他
Q10. 學(xué)員家屬健康狀況(單選題)
健康
感冒
發(fā)熱
其他
Q11. 學(xué)員近15天內(nèi),體溫是否超過(guò)37度(單選題)
是
否
Q12. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)(填空題)