Q1. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 您的年級是？（單選題）
Q4. 目前所在的地理位置:（填空題）
Q5. 有無出行（單選題）
有
無
Q6. 出行目的及出行位置（填空題）
Q7. 請選擇日期：（填空題）
Q8. 您的姓名：（填空題）
Q9. 你目前的身體狀態(tài)：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
乏力
肌肉酸痛
其他
無癥狀
Q10. 有無接觸出入武漢人員（單選題）
有
無
Q11. 有無接觸感染新型冠狀病毒人員（單選題）
有
無
Q12. 今日有無出行：（單選題）
有
無
Q13. 請選擇你今日所在省份城市與地區(qū):（填空題）
Q14. 請選擇你今日所在省份城市與地區(qū):（填空題）
Q15. 請選擇你今日所在省份城市與地區(qū):（填空題）
Q16. 有無接觸過其他城市人員，請選擇城市：（填空題）
