Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您的年齡范圍?(單選題)
Q3. 填報(bào)時(shí)間:(填空題)
Q4. 班級(jí)(單選題)
小一班
小二班
中一班
中二班
大一班
大二班
大三班
Q5. 幼兒姓名(填空題)
Q6. 家長(zhǎng)姓名與幼兒關(guān)系(填空題)
Q7. 是否接觸來(lái)自湖北的人,或者前往湖北、武漢(單選題)
是
否
Q8. 是否居住在京,如果否請(qǐng)寫(xiě)清位置(單選題)
是
否
Q9. 居住址有無(wú)變化(單選題)
有(私信李老師)
無(wú)
Q10. 返京時(shí)間及交通工具(填空題)
Q11. 三天內(nèi)有無(wú)返京,離京意向?(單選題)
有
無(wú)
Q12. 家長(zhǎng)身體情況(單選題)
健康
不舒服
Q13. 是否有乏力、干咳等癥狀(單選題)
是(請(qǐng)私信李老師)
否
Q14. 幼兒身體情況(單選題)
健康
不舒服
Q15. 幼兒體溫:(多項(xiàng)填空題)
上午7點(diǎn)半體溫
下午3點(diǎn)半體溫
Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式(填空題)