Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 姓名?（填空題）
Q4. 學號（填空題）
Q5. 年級 *(17級/18級/19級)（單選題）
17級
18級
19級
Q6. 班級? (例如：電機技術19-1)（填空題）
Q7. 今天上午體溫是否正常?（單選題）
正常
異常(一般指體溫升高，請?zhí)顚憣崪y體溫)
Q8. 今天下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（一般指體溫升高，請?zhí)顚憣崪y體溫）
Q9. 有無咳嗽?（單選題）
無
有
Q10. 有無其他不適 *(有無腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀)（單選題）
無
有
Q11. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？?（沒有直接選擇“無”）（單選題）
無
有（請?zhí)顚懺敿毜刂?、發(fā)生時間）
Q12. 同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?（沒有直接選擇“無”）（單選題）
無
有（請?zhí)顚懟颊咝彰?、與你的關系、患者患病時間、是確診病例或疑似病例、診治情況、你與患者接觸的時間）
Q13. 你目前的狀態(tài)（單選題）
正常狀態(tài)
居家隔離（指有政府發(fā)放隔離通知的同學。如新增，需單獨再聯(lián)系班主任）
醫(yī)學觀察（指在醫(yī)院隔離的同學。如有，需單獨再聯(lián)系班主任）
Q14. 目前的居住地有無發(fā)生變更：（單選題）
無
發(fā)生變更（詳細寫 原居地:XX省XX市; 現(xiàn)居地：XX省XX市，并充分說明變更理由）
Q15. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
