Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 你所在的年級（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)號（后兩位）（填空題）
Q6. 是否有家庭成員或密切接觸者從境外返溫？（單選題）
是
否
Q7. 是否為溫籍？（單選題）
是
否
Q8. 是否在將來三天內(nèi)回溫？（單選題）
是
否
Q9. 是否已返崗？（單選題）
是
否
Q10. 是否新增病例或疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 上下午體溫是否正常如體溫異常，請選擇“其他”，并填寫時間、體溫（單選題）
正常
異常
Q12. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q13. 有無其它不適如有不適，請選擇“其他”，并填寫情況說明（單選題）
無
其他
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？如有，請選擇“其他”，并填寫詳細(xì)地址（單選題）
無
其他
Q15. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者如有，請選擇“其他”，并填寫患者姓名、 與申報人關(guān)系、整治情況及發(fā)生時間（單選題）
無
其他
Q16. 是否與確診病例接觸如有，請選擇“其他”，并填寫接觸時間（單選題）
無
其他
