Q1. 您家庭每個月的經(jīng)濟(jì)收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所在班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（最多選擇2項）（多選題）
正常（上午）
異常（上午）
正常（下午）
異常（下午）
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）（ ）
無
Q9. 周圍人群（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）
有
無
Q10. 如是，請說明詳細(xì)地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者姓名，與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸時間（填空題）
Q17. 申報人（填空題）
