Q1. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 上午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q6. 下午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q7. 上午有無咳嗽?（單選題）
有（請簡單描述）
無
Q8. 下午有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q9. 上午有無其他不適？（單選題）
有
無
Q10. 下午有無其他不適？（單選題）
有
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是
否
Q12. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?（單選題）
是
否
Q13. 是否與確珍病例接觸？（單選題）
是
否
