Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q3. 媽媽姓名：（填空題）
Q4. 媽媽微信昵稱（填空題）
Q5. 寶寶的小名（填空題）
Q6. 寶寶出生日期：（填空題）
Q7. 您是在孕幾周分娩的：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)孕周數(shù)）（填空題）
Q8. 胎次（一胎/二胎/三胎）（單選題）
一胎
二胎
三胎
都不是
Q9. 分娩醫(yī)院（填空題）
Q10. 分娩方式（單選題）
順產(chǎn)
剖腹產(chǎn)
Q11. 寶寶出生體重（公斤）（填空題）
Q12. 寶寶出生身高（cm）（填空題）
Q13. 寶寶現(xiàn)在身高（cm）（填空題）
Q14. 您覺(jué)得自己在奶量增加的最大困惑和困難是什么（填空題）
Q15. 現(xiàn)階段寶寶吃奶方式（單選題）
親喂母乳
親喂+母乳吸出瓶喂
親喂+奶粉瓶喂
母乳全部吸出瓶喂
母乳全部吸出瓶喂+奶粉
親喂+母乳全部吸出瓶喂+奶粉
Q16. 寶寶是否實(shí)現(xiàn)過(guò)持續(xù)一周的純母乳（單選題）
實(shí)現(xiàn)過(guò)持續(xù)一周的純母乳
沒(méi)有實(shí)現(xiàn)過(guò)持續(xù)一周的純母乳
Q17. 您的吸奶器品牌（填空題）
Q18. 每天24小時(shí)添加配方奶粉總量（填空題）
Q19. 每天24小時(shí)母乳吸出瓶喂次數(shù)（填空題）
Q20. 每天24小時(shí)母乳吸出瓶喂總量（填空題）
Q21. 每頓瓶喂有多少毫升（填空題）
Q22. 喂完母乳后，經(jīng)常因?yàn)閷殞毧摁[繼續(xù)瓶喂補(bǔ)充配方奶嗎（單選題）
每次都有
經(jīng)常有
沒(méi)有
Q23. 您家中是否購(gòu)買(mǎi)了吸奶器（單選題）
是
否
Q24. 通乳幾次（填空題）
Q25. 您的吸奶器是哪種類型（單選題）
手動(dòng)吸奶器
電動(dòng)單邊吸奶器
電動(dòng)雙邊吸奶器
Q26. 吸奶器使用熟練度（單選題）
非常熟練
會(huì)用
用不好
Q27. 每次使用吸奶器是否可以吸出母乳（單選題）
是
否
Q28. 每次親喂完或者吸奶之后1個(gè)小時(shí)后使用吸奶器吸奶雙側(cè)乳房吸奶15分鐘平均可以吸出多少毫升（單選題）
20ml以內(nèi)
21-40ml
41-80ml
大于80ml
Q29. 目前乳房是否“正在經(jīng)歷”乳房刺痛、乳房硬塊等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題（單選題）
目前乳房有乳房刺痛、乳房硬塊等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題
目前乳房沒(méi)有乳房刺痛、乳房硬塊等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題
Q30. 目前乳頭是否“正在經(jīng)歷”乳頭皸裂、乳頭水腫等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題（單選題）
目前乳頭有乳頭皸裂、乳頭水腫等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題
目前乳頭沒(méi)有乳頭皸裂、乳頭水腫等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題
Q31. 目前乳頭是否“正在經(jīng)歷”乳頭皸裂、乳頭水腫等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題的情況是（單選題）
只左側(cè)乳頭有乳頭皸裂、乳頭水腫等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題
只右側(cè)乳頭有乳頭皸裂、乳頭水腫等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題
雙側(cè)乳頭有乳頭皸裂、乳頭水腫等其中一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題
Q32. 寶寶每次吃完奶，媽媽乳房是否能明顯松軟（單選題）
乳房能感覺(jué)到明顯松軟
乳房不能感覺(jué)到明顯松軟
Q33. 是否有過(guò)通乳經(jīng)歷（單選題）
是
否
Q34. 下奶湯的種類及次數(shù)（填空題）
Q35. 是否有過(guò)乳腺炎（單選題）
是
否
Q36. 最近一次乳腺炎是什么時(shí)候發(fā)生的（填空題）
Q37. 是否有過(guò)乳房手術(shù)史或者胸部手術(shù)史（單選題）
是
否
Q38. 具體是什么手術(shù)（填空題）
Q39. 寶寶是否有乳頭混淆的問(wèn)題（單選題）
抗拒媽媽乳頭，喜歡奶瓶
抗拒奶瓶，喜歡媽媽乳頭
以上都沒(méi)有
Q40. 目前乳房是否存在乳頭凹陷的問(wèn)題（單選題）
僅一側(cè)存在凹陷，且寶寶吸奶時(shí)凹陷的一次奶量明顯少于另一側(cè)
兩側(cè)都存在凹陷，且寶寶吸奶時(shí)明顯不夠吃
沒(méi)有凹陷
Q41. 在追奶時(shí)，您嘗試過(guò)喝下奶湯嗎（單選題）
有
沒(méi)有
Q42. 中藥類型（單選題）
補(bǔ)氣血類
通乳消腫類
Q43. 下奶湯的效果如何（單選題）
非常有效
沒(méi)效
沒(méi)喝過(guò)
Q44. 追奶時(shí)，您嘗試過(guò)喝中藥嗎（單選題）
有
沒(méi)有
Q45. 每天24小時(shí)添加配方奶粉喂養(yǎng)次數(shù)（填空題）
Q46. 中藥效果如何（單選題）
非常有效
效果不明顯
無(wú)效
沒(méi)喝過(guò)
Q47. 平時(shí)媽媽的飲食由誰(shuí)來(lái)安排（單選題）
月嫂或?qū)I(yè)工作人員
家人很好的照顧
自己一般照顧
Q48. 媽媽哺乳時(shí)身心狀態(tài)如何（單選題）
精力充沛
有點(diǎn)累
非常累
Q49. 您是通過(guò)什么現(xiàn)象覺(jué)得奶少的？（多選題）
乳房不漲
寶寶吃完還哭鬧
吸奶器吸得量少
從產(chǎn)后就一直加奶粉
寶寶吃完母乳還能吃奶粉
寶寶體重增加不理想
其他
Q50. 您是否有一型糖尿病，甲減，甲亢等其他慢性內(nèi)分泌疾?。▎芜x題）
是
否
Q51. 如有的話，請(qǐng)說(shuō)明哪些慢性內(nèi)分泌疾?。ㄌ羁疹}）
Q52. 寶寶是否有住院經(jīng)歷（單選題）
是
否
Q53. 寶寶住院具體原因（填空題）
Q54. 家人是否支持您純母乳喂養(yǎng)的愿望（單選題）
家人支持
家人不支持，但可以通過(guò)積極溝通，寶媽可以主導(dǎo)喂養(yǎng)計(jì)劃
家人不支持且寶媽也不可以主導(dǎo)喂養(yǎng)計(jì)劃
Q55. 您近期哺乳時(shí)來(lái)奶陣的速度、數(shù)量或乳房的充盈程度如何變化（單選題）
沒(méi)有變化
有所降低
急劇減少
Q56. 您希望達(dá)到什么母乳增加目標(biāo)（單選題）
能增加奶量即可
配方奶量減半
純母乳
純母乳+有富余的存奶
Q57. 您的聯(lián)系方式（填空題）
