Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 學員姓名：（填空題）
Q5. 學員身份證號（填空題）
Q6. 學員目前所在地（單選題）
上海
外省市
國外
Q7. 學員目前所在地（填空題）
Q8. 具體返滬日期（填空題）
Q9. 學員所在國家（填空題）
Q10. 近14天內學員是否從國外入境或和國外入境者有過密切接觸？（單選題）
是
否
Q11. 學員從國外入境的具體國家（填空題）
Q12. 學員從國外入境的具體日期（填空題）
Q13. 近14天內學員有沒有接觸過新冠肺炎疑似病例或確診病例（單選題）
有
無
Q14. 學員目前的健康狀況如何，是否有發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥狀？（單選題）
正常
發(fā)熱
咳嗽、胸悶
Q15. 學員有沒有被留驗站集中隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學觀察？（單選題）
有
沒有
Q16. 學員有沒有被診斷為新冠肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
有
沒有
