Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 幼兒姓名（填空題）
Q3. 班級（固定格式填寫：中一班）（填空題）
Q4. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請描述體溫）
Q5. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請描述體溫）
Q6. 早上有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q7. 下午有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 如有，請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q11. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q12. 家人/同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀者（單選題）
是
否
Q13. 請描述患者姓名，與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 接觸的時間（填空題）
Q17. 返溫具體時間（單選題）
幾月幾日
已在
Q18. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q19. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
