Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 您家庭月收入是？（單選題）
Q3. 身份信息（單選題）
學生
教職工
其他
Q4. 班級（填空題）
Q5. 上午體溫（填空題）
Q6. 下午體溫（填空題）
Q7. 是否咳嗽（單選題）
是
否
Q8. 是否氣促（單選題）
是
否
Q9. 是否乏力（單選題）
是
否
Q10. 是否接觸過新冠肺炎四類人員請如實勾選（多選題）
確診/疑似病例
密切接觸者
現(xiàn)居湖北/黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)/牡丹江市綏芬河市和林口縣/吉林省舒蘭市者
湖北/黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)/牡丹江市綏芬河市和林口縣/吉林省舒蘭市來穗人員及有湖北/黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)/牡丹江市綏芬河市和林口縣/吉林省舒蘭市人員接觸史
無
Q11. 目前所在地區(qū)（具體到省、市、區(qū)（縣、村））（填空題）
Q12. 14天內是否到過境外或與境外人士有接觸史？（單選題）
是
否
Q13. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
