Q1. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 孩子姓名（填空題）
Q3. 你是否和孩子之間存在嚴(yán)重的親子矛盾沖突？（單選題）
是
否
Q4. 孩子是否不與父母同??？（單選題）
與父親同住
與母親同住
與父母都不同住
Q5. 孩子近期是否成績下滑嚴(yán)重？（單選題）
是
否
Q6. 孩子是否沉迷于游戲？（單選題）
是
否
Q7. 孩子是否存在自卑心理？（單選題）
是
否
Q8. 你的孩子是否性格內(nèi)向？（單選題）
是
否
Q9. 是否單親家庭？（單選題）
是
否
Q10. 是否留守或有留守經(jīng)歷？（單選題）
是
否
Q11. 是否有其他方面的問題？（單選題）
是
否
Q12. 您的年齡是（填空題）
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
