Q1. 你是(單選題)
Q2. 請問您的性別是?(單選題)
Q3. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q4. 請選擇日期:(填空題)
Q5. 您的姓名:(填空題)
Q6. 專業(yè)(單選題)
會計(jì)
工商
金融
市營
藝術(shù)
電商
工程
國貿(mào)
學(xué)前
掛讀生班
Q7. 級別(單選題)
17級
18級
19級
掛讀生班
Q8. 班級(單選題)
01班
02班
Q9. 身體狀況(多選題)
正常
有發(fā)燒咳嗽等癥狀
其他不適
隔離
疑似
確診
治愈
疑似轉(zhuǎn)排除
Q10. 家人是否存在確診/疑似病例?(單選題)
是
否
Q11. 14天內(nèi)是否接觸其他確診/疑似病例(單選題)
是
否
Q12. 14天內(nèi)是否途徑/逗留湖北、溫州、臺州等地區(qū)(單選題)
是
否
Q13. 今日體溫(單選題)
37℃以下
高于37℃
Q14. 其他需要說明的情況(填空題)